Вера помогает гомеопатической индустрии перенести любые клинические испытания
Гомеопатия, наверное, больше любой другой сферы здравоохранения зависит от политики государства. В России она очень не приветствовалась и прозябала в сталинские годы, была фактически запрещена в начале брежневской эпохи и возродилась во время Перестройки. 1 июля 1991 года вышел приказ Минздрава «О развитии гомеопатического метода в медицинской практике». В связи с «высокой обращаемостью населения за гомеопатической помощью» предписывалось обеспечить открытие по всей стране гомеопатических аптек, организовать промышленное производство гомеопатии на фармпредприятиях, создать центры для обучения врачей. До этого момента гомеопатия не была широко распространена, но, с самого своего «рождения» будучи элитарным методом, была востребована в высших кругах. Перестройка позволила этому интересу проявиться, объясняют игроки.
В первые годы гомеопатической свободы на рынке можно было делать все. В минздравовском приказе был список разрешенных к изготовлению гомеопатических препаратов, их регистрация была проста и практически ничего не стоила. Большинство российских гомеопатических заводов зародились как раз в те годы. Однако главными игроками стали поначалу немцы и австрийцы – компании Heel, Richard Bittner, Bionorica. Еще в начале 2000‑х Bittner занимал 40% российского рынка (в 2007‑м его купила бельгийская Omega Pharma, и с тех пор его гомеопатическая активность пошла на убыль).
Составить конкуренцию иностранцам сумел только один игрок – НПФ ≪Материа Медика≫, созданная врачом Олегом Эпштейном. В прошлом году ее оборот составил 4,15 млрд рублей, примерно в 50 раз больше, чем у ближайшего российского конкурента, занимающего седьмую строчку рейтинга IMS Health – холдинга ≪Эдас≫. ≪Материа≫ возникла в 1992 году, а в ее производственную гамму вошли препараты, разработанные совместно с томским НИИ фармакологии. На сайте института в разделе ≪Перечень важнейших разработок≫ перечислены препараты, выпускаемые ≪Материа Медика≫. В частности, лидеры продаж – Анаферон и Импаза. Но вначале, рассказывает директор по развитию компании Яков Зильберман, выпускались просто традиционные комплексные гомеопатические препараты, ≪ничего супероригинального≫.
Откуда вообще у производителей появляются такие препараты? Изобрести их, в принципе, может любой квалифицированный врач‑гомеопат. За основу он берет список гомеопатических веществ, так называемый реперториум, основу которого заложил в начале XIX века изобретатель гомеопатии немец Самуэль Ганеман. В молодые годы он изучал медицину, однако оставался не удовлетворен ее текущим состоянием, не находя в нем ни порядка, ни логики. Он бросил практику и принялся изучать на самом себе, как действуют лекарства на человеческий организм. Вскоре у него открылись глаза: препараты вызывают в организме такие же явления, как болезни, против которых они действуют. Чтобы снизить вредный эффект, он стал уменьшать концентрацию растворов, разводить их. Так родился метод лечения подобного подобным, но в малых дозах. Составленный Ганеманом список базовых гомеопатических веществ расширили его последователи, сейчас существуют тысячи видов гомеопатического сырья – травы, минералы и так далее. Гомеопатическая индустрия и врачи‑гомеопаты используют их принципиально по‑разному. Когда врач‑гомеопат ведет прием, он пытается ≪лечить человека, а не болезнь≫: разным пациентам с одинаковыми симптомами он может назначить совершенно разные препараты. Тот же врач в качестве автора ≪заводского≫ лекарства старается создать нечто универсальное, комбинирует несколько веществ в разном разведении.
СКВЕРНОЕ ВРЕМЯ
Всего через несколько лет после возрождения в России гомеопатию ждал удар. Препараты перестали регистрировать в упрощенном порядке и без доказательств их эффективности, то есть приравняли к обычным лекарствам. Для регистрации производитель должен доказать, что лекарство работает, провести исследование. А это деньги, и не только деньги.
≪Мы создали свой ассортимент очень быстро, – рассказывает глава и основной собственник концерна ≪Эдас≫ Салим Мифтахутдинов. – На второй год деятельности ≪Эдаса≫ его ассортимент составлял уже 94 наименования≫. А на клиническое исследование только одного препарата требовалось $10–15 тысяч. Компания должна была потратить миллион долларов, при том что даже сейчас ее выручка лишь немногим больше 80 млн рублей, а тогда все только начиналось. Еще трудность – у каждого препарата ≪Эдаса≫ длинный список проблем, с которыми он борется. А это значит, что эффективность надо доказывать по каждому пункту. Мифтахутдинову пришлось изворачиваться. Препараты друг друга дублировали, почти все лекарства существовали в виде капель и гранул. При полной идентичности состава достаточно было провести исследование только для одной формы. Весь спектр применения решили не подтверждать, взяли только базовое воздействие. Помогло то, что не требовалось произвести все исследования немедленно. Сейчас такие же исследования, по оценке специалистов, стоили бы гораздо дороже – $30–50 тысяч. Еще через несколько лет правила снова поменялись, и гомеопатам опять пришлось регистрировать всю свою продукцию. Потом была и третья глобальная перерегистрация.
≪Материа Медика≫, как и все, пострадала от введения новых правил. Но уже в 2000‑х она пошла по своему собственному пути, который Мифтахутдинов называет ≪предательством идей гомеопатии≫. Дело в том, что Эпштейн отказался от самого термина ≪гомеопатия≫. При этом, отмечают недоброжелатели, ≪украв≫ у нее принцип приготовления – многократное разведение вплоть до полного отсутствия действующего вещества. А вот реперториум ≪Материа Медика≫ отвергла: вместо традиционных гомеопатических субстанций она стала использовать антитела – молекулы, которые синтезируются иммунной системойв ответ на иммуногены. Первым таким лекарством был Пропротен-100. ≪Материа Медика≫ не жадничала и масштабно вкладывалась в продвижение, обгоняя по этому показателю всех конкурентов. В 2004 году у рекламы Анаферона было 950 выходов.
Для сравнения – у Траумеля производства немецкой Heel в 2004‑м рекламы не было вовсе (притом что компания занимала почти 20% рынка), а у Мастодинона от Bionorica (10% рынка) было 19 выходов. Поначалу Анаферон рекламировался в основном на радио (3 тысячи выходов в 2010‑м), но потом смог позволить себе ТВ (3 626 выходов в 2013‑м). В 2010‑м году Анаферон был внесен в список ЖНВЛС (через два года был исключен из списка по просьбе производителя, которого не устраивало регулирование цен на этот препарат).
МОЛЕКУЛА ВО ВСЕЛЕННОЙ
Попадание гомеопатического средства в список жизненно необходимых и важнейших препаратов – беспрецедентная для России история. У гомеопатии есть сторонники и противники, есть те, кто верит в нее и кто не верит. Вторых, как показывает исследование Global TGI (см. карту), в России примерно вдвое больше, чем первых. Но само использование слова ≪вера≫ показывает суть проблемы. ≪Гомеопатии не хватает биологического правдоподобия, – излагает сумму человеческих знаний английская ≪Википедия≫. – Механизм ее действия физически невозможен≫. Про это написаны тысячи статей. Недавно противники гомеопатии провели по всему миру флэшмоб. Они горстями глотали шарики, которые обычно прописывают в строго определенных, точно подобранных дозах, – и не испытывали ровно ничего. Логика участников была проста: если гомеопатия хоть как‑то работает, должен проявиться ≪передоз≫.
Известно, наконец, что во многих (не во всех) гомеопатических лекарствах физически отсутствует действующее вещество. В 18 граммах воды содержится 6 х 1023 молекул. Если посмотреть с учетом этого знания на приготовление Оциллококцинума, выяснится ужасная вещь. Экстракт печени и сердце мускусной (она же барбарийская) утки (изображение см. на обложке) – тоже, кстати, вещество отнюдь не из классического реперториума – используется фирмой Boiron в разведении C200. Это 200‑кратное сотенное разведение: экстракт разбавляют водой 1 к 100, потом снова разбавляют, и так 200 раз. В результате одна молекула исходного вещества приходится на 10400 молекул готового продукта. 10400 – это намного больше количества атомов в мире. Если каким‑то хитрым способом растворить одну молекулу буароновского экстракта во Вселенной, концентрация будет выше, чем в Оциллококцинуме.
Литература и интернет пестрят физико‑арифметическими упражнениями в духе приведенного выше, а гомеопатия продолжает завоевывать сторонников: в Индии, например, этот рынок растет на 30% в год (см. материал ≪Шарикоподшивники≫ на стр. 32).
На самом деле противники и приверженцы гомеопатии не очень друг друга слышат. Первые разоблачают вторых, доказывая, что в шариках и растворах при высоких разведениях ничего нет, а вторые, собственно, и не возражают. ≪Что такое действующее вещество? У нас есть исходная антительная субстанция. В результате ее обработки образуется продукт с доказанными фармакологическими свойствами, – говорит Яков Зильберман из ≪Материа Медика≫. – Однако физические свойства полученногопродукта – это феномен, который науке еще предстоит понять, есть много теорий, но ни одной общепринятой≫.
Салим Мифтахутдинов из ≪Эдаса≫, впрочем, считает, что наука до объяснения воздействия гомеопатии уже добралась. И приводит аналогию с мобильной связью: телефон отзывается только на те частотные характеристики, на которые настроен. А в организм человека через гомеопатическое средство вносятся частоты, которые биорезонансно взаимодействуют с соответствующими клетками и тканями, по принципу подобия. Радиоволны тоже сначала научились практически использовать, а уже потом поняли, что это такое, аргументирует Мифтахутдинов.
Сигнал, по мысли гомеопатов, как раз и возникает благодаря разведению. Не все равно, разбавить нечто в отношении 1 к 100 или сделать это в два приема – 1 к 10 и еще раз 1 к 10. Потому что после каждого разведения происходит потенцирование, оно же динамизация. Раствор встряхивают, чтобы вещество выделило энергию, испустило сигнал, волны (≪Материа Медика≫ и тут идет своим путем – пытается динамизировать с помощью ультразвука). Встряхивают вручную, машины тут неуместны. У фирмы Heel (крупного экспортоориентированного немецкого производителя с оборотом под 200 млн евро), рассказывает игрок российского рынка, динамизацией занимается очень крепкий, крупный работник – трясти ему приходится 10‑литровую бутыль. У ≪Эдаса≫ объемы другие: годовой запас сырья для производства – сотня маленьких бутылочек, которые можно расставить на половине письменного стола.
Чем больше было динамизаций при изготовлении лекарства, тем мощнее оно считается – потому ‑то высокие разведения и называют сильнодействующими. Но и эти красивые объяснения без реальных доказательств значат так же мало, как и разоблачения. VM с помощью гомеопатов и их противников попытался изучить некоторые доказательства.
ЛЮДИ И КРЫСЫ
Доказательная база российских гомеопатов, в принципе, должна быть довольно обширна. По словам бывшего директора Московского гомеопатического центра Владимира Мищенко, за последние 20 лет было защищено более 200 диссертаций по гомеопатии, и трудно заподозрить, что в этих диссертациях что‑то не так, ведь на защите присутствовали не только гомеопаты. Есть доказательства и у производителей – те самые клинические исследования, из‑за которых они чуть не разорились в конце 90‑х. VM попросил компанию ≪Материа Медика≫ предоставить самые убедительные, на взгляд самой компании, исследования. А Ольгу Реброву, вице-президента Общества специалистов доказательной медицины, – оценить качество исследований.
≪Материа Медика≫ предоставила VM пять кейсов. Мы не стали рассматривать те из них, где среди авторов числились явно заинтересованные лица вроде главного владельца ≪Материа Медика≫ Олега Эпштейна. Среди вроде бы независимых оказалась одна ≪доклиника≫ – исследование действия препарата для стимуляции потенции Импаза на пожилых самцов крыс. К исследованиям, проведенным исключительно на территории России, отношение в медицинском сообществе несколько настороженное. ≪Доклиника≫ Импазы хороша уже тем, что сделана в Норвегии. Исследование закончилось в 2008 году и показало: прием Импазы, увы, не позволяет пожилым самцам нарастить количество совокуплений, однако интерес к этому занятию у них определенно растет – увеличивается время, которое эти животные проводят в непосредственной близости от самки. Поскольку это все же доклиническое исследование, а воздействие лекарства на животных не позволяет автоматически сделать вывод о его эффективности для людей, изучать формальные достоинства и недостатки работы мы не стали. Самым свежим и представительным оказалось исследование ≪Эффективность и безопасность применения Колофорта при синдроме раздраженного кишечника≫. Это многоцентровое исследование – оно параллельно проводилось в 10 медицинских учреждениях Москвы, Петербурга и других российских городов. КИ, в котором участвовали 128 пациентов, – плацебо‑контролируемое и двойное слепое (о том, получает испытуемый лекарство или пустышку, не знают ни он, ни врач, проводящий исследование). КИ показало положительный эффект Колофорта по сравнению с плацебо – снижение болевого синдрома, нормализацию стула и так далее.
В публикации не описаны метод и способ рандомизации (распределения больных по группам, принимающим препарат и плацебо), говорит Реброва. Не описан конфликт интересов – среди авторов статьи есть сотрудники компании-производителя, что, по современным представлениям, недопустимо. Впрочем, Реброва считает, что российские исследования обычных препаратов, аллопатии тоже ≪почти всегда некачественные. Зарубежные исследования тоже неидеальны, но не такие плохие, как наши≫.
Зарубежные КИ оказались хуже, чем предполагалось. Ольга Реброва проанализировала также исследование эффективности Оциллококцинума, проведенное Альпийским центром эпидемиологических исследований (Centre Alpin de Recherche Epidemiologique et de Prevention Sanitaire) и госпиталем Гренобльского университета (Grenoble Univercity Hospital) в 1989 году. Это сравнительно старое исследование, но и самому препарату в производственной программе Boiron уже больше полувека. Участвовали в нем около 500 человек с вирусной инфекцией, и эффективность оциллококцинума, если верить исследователям, удалось доказать. Особенно она была заметна у больных младше 30 лет – в группе плацебо за первую неделю выздоровело 8%, в группе Оциллококцинума – 25%. Претензии Ребровой – не указан метод рандомизации, не описан конфликт интересов. Есть неясности в тексте статьи. Например, при описании результатов указываются разные обьемы контрольных групп (от 205 до 241 человека в группе плацебо, например), а обьяснения этому не дается. И, наконец, ≪выявленные эффекты в подгруппе лиц 12–29 лет являются результатами вторичного анализа данных в несбалансированных (нерандомизированных) подгруппах, следовательно, считаются предварительным анализом и должны быть подвергнуты экспериментальной проверке≫.
Российское отделение французской компании, ≪Лаборатории Буарон≫, отказалось предоставить VM более свежие исследования эффективности своего главного препарата. Анализ отдельных исследований ведет в бесконечность – интерпретировать их в пользу или не в пользу гомеопатии можно сколько угодно. Есть более универсальный метод: в 2005 году в научном журнале Lancet было опубликовано метаисследование ≪Является ли клиническое действие гомеопатии эффектом плацебо? Сравнительное исследование плацебо‑контролируемых исследований гомеопатии и аллопатии≫. Группа авторов из разных стран проделала гигантскую работу. Они проанализировали 110 исследований гомеопатических препаратов и столько же – обычных. Была обнаружена неприятная, но понятная тенденция: чем меньше был масштаб исследования и чем ниже его качество, тем более высокую эффективность лекарства оно демонстрировало. Причем так было и в гомео‑, и в аллопатических исследованиях.
Но когда ученые отобрали только те КИ, которые внушали им доверие, гомеопатии пришлось плохо: в целом эти работы, аккуратно пишут аналитики, ≪демонстрируют слабые доказательства действенности гомеопатии и сильные доказательства действенности обычных лекарств. Они совместимы с мнением, что клиническое действие гомеопатии является эффектом плацебо≫.
≪Известная работа, – пожимает плечами глава исследовательского департамента ≪Материа Медика≫ Сергей Тарасов. – С тех пор вышло много исследований, анализирующих уже эту статью. Эта статья – метаанализ, но при этом в ней нарушены требования, предъявляемые к метаанализу. К тому же массовые исследования вообще плохо совместимы с индивидуализированным подходом, присущим гомеопатии≫.
НЕФТЯНЫЕ ТАБЛЕТКИ
На лекарственном рынке России гомеопатия занимает чуть больше процента. Но это если смотреть в целом. В том секторе, где она представлена лучше всего – среди лекарств от простуды, – ее позиции гораздо сильнее (см. таблицу ≪Чихать хотели≫). Здесь фигурируют главные гомеопатические лидеры – французский Оциллококцинум, Анаферон и более новый Эргоферон от ≪Материа Медика≫, Афлубин от Richard Bittner. Все три входят в число лидеров, таким образом, суммарно на гомеопатию приходится 31% продаж ≪простудного≫ сектора. Оциллококцинум в этой тройке интересен своим сравнительно поздним появлением и самым стремительным ростом. Сейчас благодаря этому препарату французы занимают почти треть российского гомеопатического рынка, при том что в 2007‑м занимали около 10%, а в 2004‑м – всего 4,3%.
Продвижение в гомеопатии – дело куда более ответственное, чем в сфере обычных лекарств. Big Pharma тратит миллиарды на разработку новых препаратов. Когда же рождается гомеопатическое лекарство, признается глава ≪Эдаса≫, на его создание тратится сумма на несколько порядков меньше, чем на продвижение. Как же нашел путь к российским потребителям Boiron? Это крупнейший мировой производитель гомеопатии со штатом 4 тысячи человек, его оборот в прошлом году превысил 600 млн евро. В 2011‑м, когда оборот еще был в районе полумиллиарда евро, на исследования было израсходовано всего 5 млн евро, зато затраты компании на продвижение продукции составили 124 млн евро. Это не считая собственно дистрибуции – на нее ушло 150 млн евро. Компания не захотела делиться с прессой секретами продвижения, но хорошее представление о нем дают опросы о знании бренда и о визитах медпредставителей к врачам и педиатрам, проводимые Synovate Comcon.
У Boiron была интересная региональная стратегия продвижения, рассказывает старший руководитель проектов Synovate Comcon Юлия Соловяненко. На этапе лонча акцент был сделан на педиатрах, а визиты поначалу приходились на Москву, Петербург и Нижний Новгород. Затем активизировались города поменьше, но пока что в европейской части России – Самара, Казань. И только после этого активность распространилась на восток. Осенью 2010 года об Оциллококцинуме узнали педиатры в Новосибирске. Их коллегам из Красноярска, чтобы поближе ознакомиться с чудодейственными шариками, пришлось дожидаться 2011 года. Следом за врачами в сферу интересов ≪Лабораторий Буарон≫ попали провизоры. В Москве и Петербурге активность представителей в этой сфере пришлась на 2009 год. И примерно тогда же, после долгой ≪артподготовки≫, компания начала наращивать рекламные расходы, то есть обратилась к обычным покупателям. Если в 2007‑2008 годах у ≪Лабораторий Буарон≫ было менее тысячи рекламных выходов в год, то уже в 2009‑м стало более 2 000, а к 2013‑му их число возросло до 4 400. Причем большая часть рекламы пришлась на телевидение.
Впрочем, более мелкие компании относятся к рекламному разгулу без энтузиазма. ≪Эдас≫ тратит на продвижение препаратов до 15% выручки, но в его случае это не больше 1 млн рублей в месяц. По оценкам, ≪Эдас≫ за все время своего существования изготовивший 30 млн упаковок гомеопатии, приносит Мифтахутдинову лично не больше $150 тысяч в год: ≪Наша сфера не для тех, кто хочет сразу много заработать≫. Сам он, кстати, начинал с нефтяного бизнеса. Заработал несколько миллионов долларов, которые и позволили ему запустить гомеопатический концерн. А главное, нефтетрейдинг, рассказывает Мифтахутдинов, свел его с гомеопатом из Израиля Эдуардом Ходорковским. Тот попробовал заняться нефтью, и друзья познакомили его с Мифтахутдиновым, который тогда поставлял нефть на экспорт. Сделка не сложилась, в коммерции Ходорковский был слаб, зато Мифтахутдинов ≪встретился с гениальным врачом, который создал для компании все лекарства, которые она сейчас производит≫. К сожалению, Ходорковский вскоре умер.
≪Эдас≫ – это наши с Эдуардом имена, соединенные вместе, только мое – в зеркальном отражении≫, – говорит Мифтахутдинов. Сейчас помимо гомеопатии он занимается операциями с недвижимостью.
http://vademec.ru/magazines/article25658.html?sphrase_id=37148